Psykiatrien i permanent krise

Et drap er begått. En kvinne er drept. Det er trolig hennes egen datter som er drapskvinnen. Hun gikk til psykiatrisk behandling, men møtte ikke opp til siste time. Ikke vurdert som så farlig av tvangsinnleggelse var aktuelt. Skriver avisene. Altså ikke en mann fra en «barbarisk fremmed kultur», for da ville vel det stått spesifisert foran betegnelsen «kvinne».

Hvorfor hun ikke møtte til behandling vet vi ikke, men hva er siden gjort for å forsøke følge henne opp? Opplevde hun behandlingen hun fikk som meningsfylt? Trekker man bare på skuldrene på DIPS og tenker seg kvitt en pasient? Har hun senere forsøkt få hjelp, og ikke fått? Det er i alle fall mange slike historier. Igjen «funker» ikke psykiatrien som forventet.

Har vi for store forventninger til hva psykiatrien kan utrette? Mulig, men å redde liv kan aldri bli nedprioritert, aldri oppgis.Vi må ha en nullvisjon om drap, ikke bare i trafikken med også i helsevesenet. Det er det eneste mulige utgangspunkt.

Jeg tillater meg å gjengi i *helhet* en uttalelse fra psykolog Anne Skard, til ettertanke:

Derfor forlater jeg psykiatrien

Jeg er ikke i tvil om at forholdene de siste årene er blitt forverret både for pasientene og for de ansatte i det psykiske helsevernet, skriver psykolog Anne Skard som forlater psykiatrien fordi hun stadig har måttet gå på akkord med egne faglige vurderinger.

ETTER VEL 13 ÅR som psykolog på psykiatriske poliklinikker og sykehusavdelinger ulike steder i landet, har jeg nå sagt takk for meg. Jeg verken kan eller vil lenger leve med stadig å måtte gå på akkord med egne faglige vurderinger, konstant ha dårlig samvittighet overfor pasientene og alt jeg burde ha gjort, og en arbeidsdag hvor stadig mer av tiden må brukes til aktiviteter som til dels virker meningsløse. Det har vært sagt mange fagre ord de siste årene om styrking av psykisk helsevern. I 2001 fikk vi fire nye helselover, som alle har pasientens rettigheter i sentrum. Vi har hørt om opptrappingsplaner, satsing og økte ressurser. Og jeg betviler ikke de gode hensiktene. Men hvordan ser virkeligheten ut innen psykisk helsevern i dag?

JEG ER IKKE I TVIL om at forholdene de siste årene er blitt forverret både for pasientene og for de ansatte i det psykiske helsevernet. Psykiske lidelser er mindre tabubelagt og flere ber om hjelp. Men antallet behandlere har ikke økt i samme takt. Resultatet er at flere får avslag på sine søknader, og de som slipper gjennom nåløyet, får et minimum av det de trenger. Søknader fra mennesker som opplagt har behov for hjelp må avslås, pasienter skrives ut tidligere enn de burde fra sykehusavdelinger, og behandlinger må avsluttes selv om pasienten både ønsker og trenger mer. Dette er tungt for behandlerne, og man kan bare tenke seg hvordan det oppleves av pasientene. Men fordi andre står i kø med enda større behov, har vi ikke noe valg. Psykisk helsevern blir sorteringssentraler, hvor hovedspørsmålet er hvem som kan overta ansvaret for den videre oppfølging av pasienten. Lovgiverne har helt sikkert ønsket å sikre at pasientene får det tilbudet de har behov for, at deres rettigheter blir ivaretatt, at makt ikke blir misbrukt, at de ulike leddene i behandlingskjeden samarbeider, osv. Men resultatet av alle lovbestemmelsene er at stadig mer av behandlernes arbeidstid går med til dokumentasjon av alt vi foretar oss, telefoner for å informere eller gjøre avtaler, samarbeidsmøter, individuelle planer, uttalelser til kontroll-kommisjoner, etc. For noen pasienter er dette både nødvendig og bra, men for andre er mye overflødig og virker meningsløst. Og lovpåleggene er nå så omfattende at tilbudet til pasientene er blitt dårligere. Når behandlere må bruke stadig mer av sin arbeidstid til dokumentasjon og administrasjon, blir det mindre tid igjen til det pasientene har mest behov for, nemlig direkte behandlingskontakt.

I TILLEGG TIL AT LOVENE krever mer av oss behandlere, er vi også blitt reddere. Presseoppslag om selvmord og drap har medført at vår naturlige engstelse for å foreta «gale» vurderinger har økt, og betydningen av dokumentasjon er blitt synliggjort i jakten etter å plassere skyld og ansvar. Satt på spissen fører dette til en opplevelse av at det er viktigere at en vurdering er riktig dokumentert enn at selvevurderingen kvalitativt holder mål. Korrekt dokumentasjon må foreligge – slik at vi kan ha ryggen fri – i tilfelle det skjer noe. I vår engstelse prøver vi derfor å tilfredsstille kravene på måter som garanterer at vi ikke kan bli tatt i å gjøre «feil». Men dette er tidkrevende, og for noen pasienters vedkommende grenser det til det parodiske. Samtidig møter vi krav om at vi må øke vår «produksjon», at hver enkelt terapeut må behandle flere pasienter. Begrepet produksjon, som stadig brukes om antallet pasienter som får behandling, styrker mitt inntrykk av at økonomi og kvantitet er blitt viktigere enn kvaliteten og innholdet i behandlingen. Jo flere pasienter på hver behandlerlønning, jo bedre. For oss behandlere innebærer dette at vi må «smøre enda tynnere utover», f.eks. med lengre tid mellom hver samtale, og for pasientene betyr det mindre tid til den enkelte. Dette har ingenting med pasientenes behov eller god behandling å gjøre – snarere tvert imot.

DEN SAMME TENKNINGEN gjennomsyrer det som kontrolleres i kvalitetssikringens navn. Det som undersøkes, er primært det som kan telles, f.eks. antall pasienter pr behandler eller antall liggedøgn på akuttavdelinger. Og vi behandlere er «flinke» når vi tilfredsstiller disse målbare kravene. Derfor avslutter vi behandlinger for å kunne ta inn nye pasienter, vi skriver ut pasienter fra akuttavdelinger for å unngå å måtte avvise noen eller få overbelegg, osv. Behandlingstilbudet kan dermed se tilfredsstillende ut. Kvaliteten, innholdet i det vi gjør – som jo er det viktigste for pasienten – blir derimot ikke i samme grad undersøkt. Og pasientenes opplevelse av forholdene har heller ikke stått i fokus. Sikring av kvaliteten i det psykiske helsevernet ville kreve tid – og dermed koste penger. Og vi ville i tillegg risikere at kostbare svakheter ble avdekket. Psykiatriske pasienter er en sammensatt gruppe som har ulike behov til ulike tider – som alle andre. Derfor blir alle generaliserte uttalelser og standardiserte behandlingsopplegg meningsløse. Når for eksempel sengeplasser på sykehus nedlegges til fordel for botilbud i kommunen eller bydelen, kan dette være ideelt for enkelte og helt galt for andre. Og retningslinjer for behandling må uansett tilpasses den enkelte. Vi mennesker er nå engang ulike, men fellesnevnere i kvalitativt god behandling av psykiske lidelser er likevel tid og menneskelige ressurser – noe som i dag er mangelvarer.

PSYKISK HELSEVERN vil nok aldri kunne tilfredsstille alle pasienters behov. Men nytt lovverk og opptrappingsplaner er å kaste blår i øynene på folk hvis de ikke følges opp med ressurser som gjør det mulig å sette lovene og planene ut i livet. Og det er en hån mot lovene, planene og pasientenes behov når «løsningen» blir at det samme antallet behandlere blir pålagt mer arbeid med hver enkelt pasient, samtidig som det kreves at hver behandler skal behandle flere pasienter. Dette innebærer først og fremst at tilbudet til den enkelte både kvantitativt og kvalitativt blir dårligere. Økonomisk er realiteten i dag at økningen i pengeforbruk har vært større i somatikken enn i psykiatrien – til tross for alle vakre ord. Og det er i mine øyne en illusjon å tro at psykisk helsevern kan fungere tilfredsstillende uten at det blir tilført mer ressurser først og fremst i form av flere kvalifiserte behandlere på alle nivåer. Dette er et langsiktig prosjekt som innebærer økt utdanningskapasitet for flere yrkesgrupper, flere behandlerstillinger, tiltak for å tiltrekke seg og beholde behandlere i det offentlige helsevesen samt en politikk som både praktisk og økonomisk muliggjør at de gode intensjonene som lovverket legger opp til, kan virkeliggjøres. Til nå har opptrappingsplanen for psykisk helsevern like mye hatt preg av en nedtrappingsplan, stikk i strid med alle hensikter. Det sies at «veien til helvete er brolagt med gode forsetter». Det er synd hvis mange flere av oss ikke lenger orker å leve med gode hensikter som det ikke er mulig å realisere.

Anne Skard, psykolog
Dagbladet, torsdag 09.03.2006

Så langt jeg har klart å telle via avisene begås det årlig 7-8 drap av personer som er eller nylig har vært under psykiatrisk behandling.

Det synes åpenbart at psykiatrien ikke bare har få få ressurser og er dårlig organisert, kanskje tilmed omorganisert litt for mye på kort tid, men **psykiatrien mangler kompetanse**. Kan noen svare på hvor mye det *forskes* på psykiatrisk behandling i Norge? Vet man egentlig særlig mye om hva som hjelper og hva som ikke hjelper, av de ulike behandlingsformene? Finnes det bedre kompetanse i utlandet?

Selve hovedspørsmålet for samfunnet må være om det er *mulig* å bli **bedre** til å anslå om en person kan være farlig eller ikke.

Ti års «opptrapping» av det psykiske helsevernet her tydeligvis vært en gedigen fiasko. Det hjelper da ikke om man kan vise til at flere har fått behandling. Får de **adekvat** behandling, og er det **kvalitet** på behandlingen, og **vet man om den virker**? Eller driver man bare et samlebånd med liksom-tiltak, sikkert veldokumenterte tiltak, men nærmest virkningsløse tiltak?

Det kan også virke som om de mest velfungerende tjenestene og avdelingene, spesielt de som driver forebygging, legges ned. Jfr. en sak fra Ullevål, der avdeling for ambulant miljøterapi bare skal vekk fra 1. september i år.

Psykiatrien er ineffektiv, skrev Dagbladet på lederplass i 2002, og fikk svar om psykiatri og kompetanse av førsteamanuensis T.K. Larsen og overlege Kjetil Hustoft.

Vil heller si direkte at krisen er nå *fundamental*, ikke ressursmessig eller organisatorisk. Det er psykiatrien selv, selve faget og utøvelsen av den som ikke holder mål, rett og slett. Jeg spør meg om det ville vært veldig mye verre stilt innen psykiatrien om den var totalt nedlagt og ressursene brukt på allmenn sunnhet, fremelske kattehold og tur i skog og mark.

Det som må gjøres er å gå til universitetene og forlange mer forskning over år, bringe frem mer og bedre vitenskapelig *kunnskap* og så utdanne en ny generasjon kompetente terapeuter, eventuelt etterutdanne de vi har (igjen). Så blir det muligens en bedring om 30 år, men vi kan ikke bare gi opp. Det står både om liv og helse.

Skrevet av

Knut Sparhell

IT-ingeniør, Nytt Nettsted

6 thoughts on “Psykiatrien i permanent krise”

  1. Selvsagt er det mye man ennå ikke vet innenfor psykiatrien. Det er pasienter man ikke kan hjelpe, utover å døyve lidelsene med medikamenter og ha dem under oppsyn. Ellers synes jeg det er vanskelig å si noe om kompetansen innenfor et fagfelt jeg selv mangler kunnskaper om. Jeg tror imidlertid ting ville vært langt verre dersom vi ga opp psykatrien til fordel for «almenn sunnhet», osv. Selv mindre alvorlige psykiatriske lidelser krever behandling, ofte med medikamenter. Og folk får jo faktisk hjelp.

    Men jeg er ikke i tvil om at mange av de som i dag er uten et skikkelig tilbud kunne ha fått det mye bedre dersom kapasiteten i systemet var bedre. Nok folk og nok tid. Mer omsorg, og mindre telling og måling.

    Ang. drap begått av sinnslidende:
    Ifølge ble 26 slike saker (drap og drapsforsøk) i perioden 1994 – 96 vurdert på oppdrag fra Helsestilsynet, for å undersøke om det hadde forekommet systemsvikt. I to av tilfellene
    ble slik svikt avdekket. Det ble ellers konludert med at «gjerningsmennene var en heterogen gruppe uten åpenbare kliniske fellestrekk».

    Det er nok ofte vanskelig å vurdere om en pasient er farlig for andre. Det virker likevel som dette stort sett blir vurdert riktig. Men en sjelden gang går det altså galt, og kanskje kunne det hjulpet med mer forskning. Kanskje kunne vi da redusert antallet drap pr. år fra 7 – 8 til et litt lavere tall. Men null vil det nok aldri bli, medmindre vi sperrer inne med en psykiatrisk diagnose. Og selv da sitter vi igjen med alle de andre drapene, som ikke begås av psykiatriske pasienter. Disse utgjør ca. 80% av det totale antallet, og er kanskje enklere å forebygge.

    Hovedproblemet ved psykiatrien er at mange mennesker lider uten å få den hjelpen de trenger. Dette går det helt sikkert an å gjøre en del med. Men det er gjerne de som roper høyest som blir prioritert. Psykiatriske pasienter verken høres eller sees, unntatt når noen (svært få) av dem begår en kriminell handlig.

  2. Anne Skard sitt brev var godt å lese, gjenkjenneleg og god skildring av dei problema DPSa og sjukehusavdelingane slit med i helseføretaka.
    Men posten den var satt inn i her held ikkje mål.
    Det vert peika på manglande kompetanse og manglande forskning, noko det faktisk ikkje er noko belegg for.
    Med 20 år på skulebenken, vegleiing, løpande oppdatering og kursing, og med eit av dei beste universitetsmiljøa innan psykologi i Europa i ryggen er det ikkje mangel på forskning eller kompetanse.

    Du burde lese Skard sitt innlegg om att.
    Ho gjer merksam på at lovendringar og haldningsendringar no har ført til eit voldsomt trøkk i pågangen av nye pasientar, utan at antall behandlarar ahr auka. Og i same periode har altså behandlarane måtta bruke meir og meir av arbeidsdagen sin nettopp på dokumentasjon framfor behandling.

    Kontrolltiltaka fører altså ikkje til betre behandling, men til dårlegare behandling.

    Mellom anna skriv du at «krisen er nå fundamental, ikke ressursmessig eller organisatorisk. Det er psykiatrien selv, selve faget og utøvelsen av den som ikke holder mål, rett og slett. Jeg spør meg om det ville vært veldig mye verre stilt innen psykiatrien om den var totalt nedlagt og ressursene brukt på allmenn sunnhet, fremelske kattehold og tur i skog og mark.»

    Dette er å skylle babyen ut med badevatnet.
    Å påpeike forbedringspotensiale, for deretter å avskaffe heile konseptet.

    Allmenn sunnhet, kattehald og tur i skog og mark er ikkje dårleg for folk flest, men å by alvorleg sjuke pasientar slikt er ein hån.

  3. Takk for kommentarene, Avril og abre. Bra poenger, og jeg lytter. Men jeg tror krisen er mer enn en ressurskrise og mer enn både anvendelse av kunnskap og «holdninger». Jeg er spent på fagmiljøenes syn fremover. Jeg kan ta feil, helt feil, men kanskje også være inne på noe. Kanskje var dette en provokasjon til grundig debatt, om jeg er heldig. Jeg vil egentlig ikke «kaste barnet ut med badevannet».

    Og de mennesker jeg kjenner litt eller noe til, som har psykiatrisk diagnose eller fått psykiatrisk behandling, anser jeg som helt ufarlige, mer ufarlige en folk flest, flotte mennesker. Noen av dem har fått god hjelp av avdelinger som nå er nedlagt, ikke bare av økonomiske grunner. Det kan virke som «syn» på psykiatri er viktigere enn erfaring.

  4. Psykisk sjuke er slett ikkje overrepresentert når det gjeld å utøve vald, dei er snarare overrepresentert når det gjeld å vere utsett for vald og overgrep.

Det er stengt for kommentarer.